岛叶切除术有哪些风险？
【Ref: Finet P, et al. J Neurosurg. 2015 Jun; 122(6): 1293-8. doi: 10. 3171/2014. 10. JNS141246. Epub 2015 Apr 10.】
由于岛叶位于外侧裂深部，表面血管分布复杂与周围功能区的关系紧密，故岛叶切除手术十分困难，具有很大的挑战性。加拿大蒙特利尔大学医学中心的神经外科医师Patrice Finet等总结1998年至2012年的20例难治性癫痫患者切除岛叶后的资料，探索岛叶区手术后患者的脑缺血发生情况以及手术安全性，文章发表在2015年6月的《Journal of Neurosurgery》上。
20例患者切除岛叶，部分患者伴岛盖切除；所有患者于术后3月内行MRI冠状位T2Flair检查；术后当日、2月以及之后每年2次的神经功能评估。
经外侧裂入路时，打开外侧裂，保留大脑中动脉（MCA）的M2、M3和M4段以及主要引流静脉；应用导航技术确认深部的解剖结构，使用自限型牵开器间歇性牵开岛盖；岛叶暴露后，在软脑膜下电凝切断M2的分支，用显微剪刀剪开岛叶表面的软脑膜，行软脑膜下岛叶切除，可能需要牺牲M2的穿支动脉。
经岛盖入路时，在M4的岛盖分支间切入，持续吸引岛盖组织直到暴露环岛沟，缓慢地牵起岛叶表面的软脑膜，行软脑膜下岛叶切除。同样，可能需要牺牲M2的穿支动脉。
20例患者中，2例仅切除岛叶，13例岛叶合并岛盖切除，3例合并颞叶切除，1例合并额叶切除，1例合并眶额叶切除。13例岛叶合并岛盖切除的患者中，切除额盖4例、额顶盖3例、额顶颞盖2例、颞盖2例、额颞盖1例和顶颞盖1例。
术后12例（60%）在MRI扫描时发现缺血灶，其中11例（55%）为岛叶切除所致，1例与颞叶切除有关。缺血区域位于岛叶至侧脑室角的放射冠，与切除的区域有关。前岛叶切除所致缺血灶可延伸至侧脑室前角，后岛叶切除所致缺血灶可延伸至侧脑室体部，岛叶下部切除的缺血灶可延伸至侧脑室颞角。没有出现与外侧豆纹动脉相关的缺血灶。
在9例（45%）出现神经功能障碍的患者中，6例术后MRI发现缺血灶，而且均表现为对侧面和上肢的轻偏瘫，其中1例伴颞叶切除后的左上象限同向性偏盲；1例术前偏瘫短暂加重；1例短暂失语；1例对侧手感觉过敏。除了偏盲，其他神经功能障碍均于1周内恢复。
术后出现短暂功能障碍的原因有：
1. 术后永久性神经功能障碍与外侧豆纹动脉损伤（LLAs）有关，该组患者中没有与LLAs相关的缺血灶。
2. 岛叶表面长的穿支动脉源于M2的后部，走向放射冠，供应放射冠的血流量仅占3%–5%。保留M2的中、短穿支动脉时，供应岛叶、外囊和屏状核等区域的供血量分别占10%和85%，因此在切断长的穿支动脉后可由周围血管代偿。
3. M2及其主要分支痉挛可能是术后短暂神经功能障碍的原因，可用罂粟碱预防，软脑膜下电凝血管是预防血管痉挛的方式。
4. 术中牵拉岛盖也是术后出现功能障碍的原因，术中唤醒麻醉可以降低岛盖牵拉引起的术后神经功能障碍发生率。
5. 手术操作所致的术后脑水肿也是神经功能障碍的因素，但通常恢复较快。
作者指出，岛叶切除手术可能会导致术后脑缺血的发生，但一般不是永久性的神经功能障碍。保护外侧豆纹动脉（LLAs）和在软脑膜下电凝血管可以预防永久性神经功能障碍的发生。因此，熟悉外侧裂周围解剖和血管分布的解剖结构是岛叶、岛盖切除手术成功的关键。
CP：复杂局部发作；SP：简单局部发作；F、P、T为额、顶、颞；IL：缺血灶。
图1. 20例患者岛叶切除区域（红色部位）。
图2. 岛叶术后缺血区域MRI及示意图。左图白色箭头、右图红色部位为岛叶术后缺血区。
（首都医科大学宣武医院天泉小医生编译，德国科隆大学医学院神经外科郑锋博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权，经许可转载文章时请清楚注明来源为“神外资讯”。《神外资讯》，欢迎您转发朋友圈。